GINECÓLOGO - OBSTETRA - COLPOSCOPISTA Dr. Julio Trajano León Arias GINECÓLOGO - OBSTETRA - COLPOSCOPISTA
 

 

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Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado  en mujeres 35 años edad; Prueba de determinación y genotificación para VPH de alto riesgo a través de ADN. A propósito de un caso clínico

 

Dr. Julio León Arias

Servicio de Patología Cervical y Colposcopía

Hospital Nacional de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Ponton”

                                                                                                               

 

Introducción

La valoración de las anomalías intraepiteliales se lleva acabo tomando en consideración su gravedad y el genotipo oncogénico responsable de la lesión. El termino Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (LIEBG) corresponde a la nomenclatura del Sistema Bethesda e incluye los cambios morfológicos inducidos por el Virus del Papiloma Humano (VPH). La razón para clasificar la LIEBG y a los cambios por el VPH  bajo una misma categoría diagnóstica, es debido a que  ambas lesiones son causadas por los mismos subtipos virales; además, la evolución o comportamiento biológico presentan índices de regresión y progresión similares, por lo que se consideran una misma entidad para propósitos de diagnóstico, tratamiento y controles de la paciente.

 

Datos provenientes de diferentes estudios de revisión bibliográfica muestran que una citología única puede ser incapaz de detectar hasta el 50% de las lesiones de alto grado o invasivas confirmadas histológicamente; esto probablemente debido a su baja sensibilidad, la cual varía según los autores: para unos va  entre el 20 a 35% y para  otros entre el 30 y el 87%. Estas son razones suficientes para introducir nuevos elementos de juicio con el propósito de  acompañar o actuar frente a una Lesión Intraepitelial.

 

La participación del VPH de Alto Riesgo (VPH-AR) oncogénico en el cáncer cervicouterino es aceptada en el mundo todo, de ahí la importancia de determinar la presencia o no de algún subtipo de estos. La detección de VPH-AR oncogénico tiene tres aplicaciones clínicas puntuales:

 

1.-  Como prevención secundaria en combinación con la citología (Papanicolaou) para la detección de lesiones precancerosas de cuello uterino.

 

2.- Como prueba de selección de las mujeres con citologías que presentan alteraciones menores (ASC-US – LIEBG) que requieren reevaluación para diagnóstico y eventual tratamiento.

 

3.- Como prueba de acompañamiento en las mujeres tratadas por neoplasias  intraepiteliales  de alto grado para predecir la curación o una posible recidiva.

 

Uno de los métodos que existen en nuestro medio  es el LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test de Roche. Esta prueba busca los 34 subtipos de VPH de bajo y alto riesgo más comunes en el tracto genital inferior femenino, tiene una  especificidad de 99% y una sensibilidad de 96% según el fabricante.

 

Palabras Claves:  Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo Grado (LIEBG), Determinación y Genotipificación de Virus de Papiloma Humano, De Alto riesgo, Legrado Endocervical (LEC).

                                                                                                               

 

Caso Clínico

Mujer de 58 años de edad,  encaminada de la consulta externa de este hospital para el Servicio de Patología Cervical y Colposcopía por presentar en su  citología cervical (Papanicolaou) Lesión Escamosa Intraepitelial  de Bajo Grado (LIEBG) tipo  Papiloma Virus Humano (VPH). La citología cervical, según la técnica de Papanicolaou, es el método de cribado que utilizamos en nuestro Hospital para la prevención de cáncer de cuello uterino.

 

Como antecedentes gineco-obstetra tenemos menarquía a los 10 años,  inició su vida sexual a los 23 años,  ha tenido una sola pareja sexual, tuvo 7 embarazos 5 fueron partos normales y 2 abortos espontáneos que terminaron en legrado, dejo de menstruar hace  23 años y no utiliza reposición hormonal desde entonces;  la condición hormonal de nuestra paciente  puede confundir el frotis citológico con una LIEBG o LIEBG tipo VPH por lo que hay que hacer un diagnóstico diferencial con atrofia. En lo que se refiere al comportamiento biológico de las LIEBG, éstas tienen una regresión espontánea significativa de hasta un 80% en un periodo de dos años, persisten como tales en un 25 a 30%, progresan a lesión de alto grado alrededor de 10 a 15% y menos del 1% terminan en carcinoma invasor; ésto ocurre generalmente en las mujeres jóvenes, que no es nuestro caso, por lo que decidimos investigar con colposcopia bajo preparo hormonal estrogénico oral por 7 días. La utilización de estrógeno oral por poco tiempo no causa alteraciones en el endometrio y generalmente no producen sangrado una vez terminado el uso del mismo, nos permite tener una mejor visualización colposcopica  y  ayuda a nuestra paciente a tolerar  la manipulación debido a las virtudes que tienen los estrógenos en el tracto genital inferior femenino. Antes de la utilización de estrógeno, tomamos una muestra de secreción de exo y endocervix con el kit (Figura 1 y 2) para estudio de  LINEAR ARRAY HPV Genotyping Test de Roche, este test estudia los subtipos de alto y bajo riesgo más comunes en el tracto genital inferior femenino, tiene una especificidad de 99% y una sensibilidad de 96%, lo que  nos permite predecir si una lesión puede evolucionar a una de mayor gravedad, La colposcopia se realiza el día posterior a la última dosis de estrógeno, durante el examen colposcópico no se encontraron alteraciones en el exocervix que sugieran neoplasia (figura 3 y 4), durante el examen no se pudo estudiar  la unión escamocolumnar (UEC) y canal endocervical a pesar de utilizar estrógeno, por lo que se realiza un legrado endocervical (LEC), según el protocolo de nuestro servicio  (Figura 5). Recordemos que la Neoplasia Intraepitelial Cervical en este grupo de edad puede localizarse exclusivamente en el endocervix, con o sin extensión en las criptas. Los resultados fueron negativos para papiloma virus humano (VPH)  de bajo y  alto riesgo oncogénico y el LEC negativo para células atípicas. Siguiendo con el protocolo y de acuerdo a los resultados  esta mujer pasa a un control a los  12 meses con citología cervical (Papanicolaou), se recomienda de preferencia con preparo hormonal si es posible acompañado con  un test. de Papiloma Virus Humano de alto riesgo oncogénico.

 

Conclusión:

 La LIEBG o LIEBG tipo VPH, puede tener una connotación diferente en este grupo de mujeres, por lo que debemos considerar la posibilidad de tratarse de una lesión mayor que puede estar oculta en endocervix y cuyo comportamiento biológico va a depender de la presencia o no de algún tipo de papiloma virus humano de alto riesgo oncogénico(VPH-AR).

 

Además es importante tener presente las características de todo el trato genital inferior  en esta etapa de  vida de la mujer lo que podría dificultar un estudio colposcópico.

 El cuidado de este grupo etario de mujeres debe ser exhaustivo utilizando todos los recursos como por ejemplo la utilización del test. de Papiloma Virus Humano (VPH) para evitar un sobre diagnóstico generando ansiedad y peor un subdiagnóstico que pudiera colocar a una mujer en riesgo de desarrollar una enfermedad  mayor.

 

De tal manera que nuestra  investigación sea más segura y  poder así   establecer un posible tratamiento o un simple  acompañamiento clínico, generando de esta manera mayor tranquilidad a nuestra paciente y mayor seguridad en nuestra conducta médica.

 

Figura 1

Kit para Prueba de VPH

 

Figura 2

Toma de secreción Endo y Exocervical

 

Figura 3

Epitelio Escamoso Normal Con preparo hormonal

 

Figura 4

T.Schiller Negativo Con preparo hormonal

 

Figura 5

Cervix después del LEC

 

Bibliografía:

1.- G- de Palo: colposcopia y patología del tracto genital inferior primera edición 1993

2.- Atlas de colposcopia, Jose Focchi, Elsa Gay 1995

3.- G-de Palo: colposcopia y patología del tracto genita inferior segunda edición 1996

4.- G-de Palo, w-chanen,  s-dexeus  patología y tratamiento del tracto genital inferior.  2001

5.- Cartier: colposcopía práctica tercera edición 1994

6.- Kurman – Solomon: sistema bethesda para el relato de diagnostico de citologia

7.- cervico vaginal 1997

8.- José de Lira Neto: atlas de citología e histología de cuello uterino 2000

9.- Gross, Barrasso: infección por papiloma virus humano-atlas clinico 1999

10.- Dores, G.B: hpv en la mujer, manual y guía práctico de cirugía de alta frecuencia 1994

11.- HPV – A.T.Lorincz 1997

12.- Colposcopia – patología y tratamiento del tracto genital inferior o Albert Singer – John M. Monaghan. 2002

13.- Manual de la OPS: inspección visual del cuello uterino con ácido acético 2003

14.- Atlas de colposcopia: Silvio Tatti.2004

15.- Ponga a prueba su conocimiento de colposcopia: Ferenczy, Ritter, Cestero.2004

16.- Patología del tracto genital inferior: Cleomenes Barros.2005

17.- Cáncer cervicouterino: diagnostico, prevención y control

18.- Alonso, Lazcano, Hernández  2005

19.- Patología del tracto genital inferior, Valente Martins 2005

 

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