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Verruga Anal y Neoplasia Intraepitelial
Anal.
A
propósito de un caso clínico
Dr. Julio León Arias
Gineco-Obstetra / Colposcopista
Área de Patología Cervical y Colposcopía
Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr.
Abel Gilbert Pontón”
Introducción
Las personas VIH positivas
tienen más posibilidades de infectarse con
el Virus del Papiloma Humano (VPH) en
comparación a las negativas. También tienen
mayores posibilidades de desarrollar una
neoplasia intraepitelial anal así como a la
progresión a una neoplasia intraepitelial de
alto grado y cáncer anal. El cáncer anal
representa el 4% de todos los cánceres del
tracto intestinal inferior. Palesfsky y
cols. encontraron un alto porcentaje de
Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) en
hombres homosexuales VIH positivos, 52% en
comparación con 17% en hombres homosexuales
VIH negativos, con un porcentaje de
progresión de bajo grado a alto grado de 62%
en VIH positivos y 36% en VIH negativos, en
un periodo de dos años. Aunque la NIA es
relativamente rara, en los últimos 30 años
la incidencia ha aumentado en 96% en hombres
y 39% en mujeres, con una incidencia de 0,7
por 100.000 hombres y 0,9 por 100.000
mujeres. La disponibilidad de tratamientos
antirretrovirales (anti-VIH) de alta
potencia y profilácticos contra las
enfermedades oportunistas relacionadas con
el SIDA ha ocasionado cambios alentadores en
las vidas de estas personas, como por
ejemplo reducciones de sus cargas virales e
incremento de sus linfocitos CD4+, más
tiempo de sobrevivencia y menor progresión a
un diagnóstico de SIDA. Sin embargo, parece
que los antirretrovirales no ayudan a
reducir el número de nuevos casos de
verrugas genitales, cáncer cervical o anal,
sino que al contrario, éstos podrían
aumentar debido a que han logrado
justamente que muchas personas VIH positivas
puedan vivir más tiempo, aumentando el
riesgo de infectarse y desarrollar una
enfermedad inducida por VPH.
Palabra Clave:
Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA)
Caso Clínico
Una mujer de 26 años de edad,
con infección por el Virus de la
Inmunodeficiencia Humana (VIH) desde el año
2006, fue derivada a este servicio por la
Clínica de VIH/SIDA de nuestro hospital, por
presentar en la citología oncótica de cérvix
(Papanicolaou) Lesión Intraepitelial
Escamosa de Bajo Grado (LIE-BG). Con este
diagnóstico se le realiza una colposcopía,
delimitándose una lesión en cérvix cuyas
características colposcópicas sugieren una
Lesión de Bajo Grado, por lo que se realiza
una biopsia dirigida para comprobar el grado
de comprometimiento del epitelio. El
resultado histológico fue de infección por
Virus de Papiloma Humano (VPH). Dentro de
los antecedentes de nuestra paciente en su
historial clínico se registra el hecho de
tener relaciones sexuales anales sin
protección, lo que nos lleva a realizarle
una citología anal debido al riesgo de
tener una enfermedad inducida por VPH (el
canal anal al igual que el cérvix, presenta
un epitelio inmaduro de transición, con un
alto número de mitosis en sus células
basales, mas la inmunodepresión causada por
parte del VIH, la vuelve susceptible de
infectarse por el VPH y favorece la
replicación viral del mismo, lo que aumenta
el riesgo de Neoplasia Intraepitelial Anal).
En la citología anal se
evidencia infección por VPH (Figuras 1, 2 y
3). La citología anal, como método de
screening, en este grupo de personas
disminuye la incidencia de cáncer anal,
identificando la presencia de una NIA sin
precisar su localización. La sensibilidad de
la citología anal para detectar hallazgos
anormales es aproximadamente de 80% en
pacientes VIH positivos y del 51% en los VIH
negativos. Este examen puede estar limitado
por tener menor cantidad de células y ser un
extendido sucio debido a la presencia de
materia fecal, su interpretación o lectura
se la realiza bajo el sistema Bethesda al
igual que la citología de cuello uterino.
Realizamos una ANOSCOPÍA,
observando con ayuda del colposcopio una
verruga solitaria en canal anal (Figura 4;
la neoplasia intraepitelial puede estar
localizada en el interior de la verruga,
localizarse distante o contigua a la misma;
es decir, puede extenderse hasta el margen
anal y no solo estar limitada a la zona de
transformación); aplicamos ácido acético al
5% y se torna acetorreactiva, así como la
mayor parte del epitelio (Figura 5). Se
realiza escisión quirúrgica de la verruga,
el sangrado que se produce generalmente es
mínimo y se lo controla con un hisopo
embebido con ácido Metacresolsulfónico
Concentrado. El resultado histológico de la
biopsia de canal anal fue de condiloma con
cambios de Displasia Moderada (Figuras 6 y
7). La Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA)
al igual que la Neoplasia Intraepitelial
Cervical (NIC) es
un precursor del cáncer y está asociada con
el Virus del Papiloma Humano (VPH), siendo
este virus el responsable por el 98% de
cáncer de cérvix y el 90% de cáncer de ano,
y son los más comunes los tipos 16 y 18.
Los VPHs afectan la piel perianal y al
canal anal, especialmente la zona de
transformación anal. La NIA fue descrita
por Fenger y Nielsen y se clasifica igual
que NIC, NIA de bajo grado (NIA I leve) y
NIA de alto grado (NIA II moderada y III
grave).
Se ha detectado un aumento en
la incidencia de la NIA tanto en hombres
como en mujeres que mantienen relaciones
sexuales por ano sin protección y
particularmente en personas que viven con el
VIH/SIDA (PVVS); su frecuencia está
relacionada con el grado de inmunodepresión
y la duración de la misma.
Los controles de Linfocitos CD4 en nuestra
paciente fueron en Junio del 2007, de 438
cel/mm3 y seis meses después (en Diciembre
del mismo año) su contaje fue de 299 cel/mm3.
Se observa un descenso de los linfocitos
CD4+ y no recibe tratamiento antirretroviral
por no ajustarse al protocolo de inicio;
esto es, tener menos 200 cel/mm3. En el mes
de Julio del 2008 sus células CD4+
aumentaron a 485 cel/mm3. En Diciembre del
mismo año presentó cuadro clínico de
tuberculosis cerebral y recibe tratamiento.
Para Enero del 2009 se realiza contaje de
CD4+ cuyo resultado es de 403 cel/mm3, con
estos antecedentes en la clínica de VIH/SIDA
se decide comenzar con su tratamiento
antirretroviral el cual es iniciado en Abril
del 2009 con LAMIVUDINA 150 mg cada 12
horas, ZIDOVUDINA 300mg cada 12 horas y
EFAVIRENZ 600 mg a las 20h00. Su primer
control para ver su respuesta a los
antirretrovirales fue alentador ya que su
CD4 fue 523 cel/mm3; es decir 120 cel/mm3
más que el último contaje, su Carga Viral
fue de menos 40 Copias/ml, por lo que se
puede decir que la infección por VIH está
actualmente controlada. Sin embargo, aunque
se utilice terapia antirretroviral no se ha
observado el impacto sobre la regresión de
las Neoplasias Intraepiteliales de Ano; es
decir que la prevalencia de la NIA es
independiente del restablecimiento del
sistema inmunológico como así lo demuestra
nuestro caso clínico. Las personas que
viven con VIH/SIDA y que presentan NIA se
les realiza control cada 3 a 6 meses
dependiendo de su contaje de linfocitos
CD4+.
Figura 1
Figura 1. Células escamosas que en su
mayoría presentan citoplasma de tono naranja
anucleadas. En el recuadro inferior
izquierdo se observa un grupo pequeño de
células con citoplasma verde con halos
perinucleados y núcleos aumentados de tamaño
(coilocitos).
Figura 2
Figura 2. Células escamosas anucleadas que
muestran citoplasma de tono naranja (paraqueratosis).
Figura 3
Figura 3. Células escamosas que se presentan
en lámina citoplasma abundante, núcleos con
leve aumento de tamaño no cohesivos,
cromatina punteada fina, bordes celulares
retraídos, dando la impresión de contorno
grueso.
Figura 4
Figura 4. Se observa lesión verrugosa única,
línea dentada (zona de transformación)
Figura 5
Figura 5. Lesión que se torna acetoreactiva
densa, además epitelio acetoblanco difuso en
canal anal.
Figura 6
Figura 6. Se observan varias áreas celulares
con halos perinucleares y núcleos atípicos
”en pasas”, se puede observar además
binucleación en algunas de las células.
Figura 7
Figura 7. Presencia de epitelio escamoso
de áreas con células que exhiben
espacios citoplásmicos perinucleares
coilocíticos y citoplasma eosinófilo
intenso.
Referencias:
1.- HPV, A. T. Lorincz – R. Reid – 1997
2.- Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins – 2005
3.- Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior,
Albert Singer – John Monaghan-2002
4.- Guía de atención Integral a las Personas que viven con VIH/SIDA – MSP
– 2007
5.- Gamo Vol.5 Núm. 4, Jul-Ago 2006
6.- Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello de Útero, Carreras –
Xercavis – Checa - 2007
7.- Colposcopía y Patologías del tracto genital inferior en la era de las
vacunas, Tatti – 2008 |
